胃癌淋巴结分组分站NO.1-贲门右淋巴结。NO.2-贲门左淋巴结。NO.3-胃小弯淋巴结。NO.4sa-胃短血管淋巴结。NO.4sb-胃网膜左血管淋巴结。NO.4d-胃网膜右血管淋巴结。NO.5-幽门上淋巴结。NO.6-幽门下淋巴结。 6a:胃网膜右静脉胰前段至胰十二指肠前上静脉合流部(含合流部)左侧淋巴结; 6b:胃网膜右静脉胰前段至胰十二指肠前上静脉合流部右侧淋巴结; 6c:胃网膜右动脉根部至其胃大弯侧根部地1分支右侧淋巴结及胃网膜右静脉胰上段周围淋巴结。NO.7-胃左动脉淋巴结。NO.8a-肝总动脉前淋巴结。NO.8p-肝总动脉后淋巴结。NO.9-腹腔干淋巴结。NO.10-脾门淋巴结。NO.11p-脾动脉近端淋巴结。NO.11d-脾动脉远端淋巴结。NO.12a-肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。NO.12b-肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p-肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。NO.13-胰头后淋巴结。NO.14v-肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a-肠系膜上动脉淋巴结。NO.15-结肠中血管淋巴结。NO.16a1-主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2-腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。NO.16b1-左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2-肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。NO.17-胰头前淋巴结。NO.18-胰腺下缘淋巴结。NO.19-膈下淋巴结。NO.20-膈肌食管裂孔淋巴结。NO.110-下胸部食管旁淋巴结。NO.111-膈上淋巴结。NO.112-中纵膈后淋巴结胃淋巴结分站: 第一站: 第二站 第三站全胃癌: 1-6, 7-11, 12-18 近端胃癌: 1-4, 5-11, 12-18胃体癌: 3-6, 1,2,7-11, 12-16远端胃癌: 3-6, 1,7-9, 10-18胃癌诊断:进展期胃癌Borrmann分型:5型Ⅰ型(巨块型)Ⅱ型(局部溃疡型)Ⅲ型(浸润溃疡型)Ⅳ型(弥漫浸润型)Ⅴ(无法确定型)早期胃癌:隆起型(Ⅰ型)浅表型(Ⅱ型):浅表隆起型(Ⅱa型),浅表平坦型(Ⅱb型),浅表凹陷型(Ⅱc型)。凹陷型(Ⅲ型)胃癌放疗:术前放疗:1)术前放疗目的和适应证:胃癌的生物学行为和临床表现来考虑,其术前放疗的意义在于:使肿瘤缩小实现降期,把不可切除病灶转变为可切除病灶,达到根治切除目的;消灭手术切缘上的亚临床病灶,较少术后残留;杀灭或抑制浆膜面浸出的癌细胞,防止术中种植和播散;降低淋巴结转移概率;使肿瘤周围小血管和小淋巴管内细胞肿胀、闭塞,减少瘤细胞进入血管和淋巴管而发生远处转移的机会。2)剂量:3DCRT或IMRT:40-45Gy, 局部肿瘤可加量到50-55Gy,但一定要注意周围正常危及器官耐受剂量。3)手术时间间隔:放疗后4-6周。术后放疗:1)术后放疗的目的和适应证:术后放疗目的就是消灭残留的肿瘤或亚临床灶,较少局部复发,延长生存期。术后放疗与术前放疗比有一定优势,首选病理明确,分期清楚,其次原发肿瘤已经被手术切除,R0切除后仅需要照射亚临床区。 术后放疗或放化疗适应证:NCCN指南推荐为:D0或D1式局部进展期胃癌手术后患者;T3-T4或N+患者,R1-2切除的患者。2) 胃癌术后放疗不同部位肿瘤靶区包括范围:肿瘤部位 需要照射的淋巴结区贲门癌 食管旁淋巴结、贲门旁淋巴结(第1、2组)、小弯和大弯侧胃上1/3癌 淋巴结(第3、4组)、胃左动脉(第7组)、脾动脉/脾们区(第10、11组)。可不必包括幽门上下组(第5、6组),除非胃周伴广泛淋巴结转移时中段胃癌 贲门旁淋巴结(第1、2组)、小弯和大弯侧淋巴结(第3-6(胃体癌) 组)、胃左动脉(第7组)、脾动脉/脾们区(第10、11组)、 胰十二指肠后(第13组)、肝十二指肠韧带(第12组)胃窦癌 小弯和大弯侧淋巴结(第3-6组胃左动脉(第7组)、肝胃下1/3癌总动脉(第8组)、腹腔动脉(第9组)、胰十二指肠后13组)和肝十二指肠韧带(第12组)。不必包括脾动脉/脾区(第10、11组)和贲门左右(第1、2组) 3)术后放疗的时机:建议在术后1-3个月开始,过长的延迟术后放疗可能会影响疗效。胃癌的三级预防: 一级预防:病因学与发病学预防 二级预防:早发现,早诊断,早治疗 三级预防:对早期,中晚期胃癌施行根治性手术,对晚期胃癌采取综合疗法的研究和运用,提高患者生存率。胃癌的癌前病变有: 慢性萎缩性胃炎,溃疡,胃息肉,残胃等。直肠癌 253组:肠系膜下动脉根部。(2大肠,5肠系膜下动脉,3血管根部) 252组:肠系膜下动脉主干 。(2大肠,5肠系膜下动脉,2血管主干)直肠癌:TNM分期TME ISR TEM TaTME新辅助放化疗高位吻合低位吻合超低位吻合预防性造瘘腹腔镜手术
近年来,几乎每个人身边都会有患了“癌症”的亲人或朋友,似乎“癌症”离自己也不远,闻“癌”生畏。由于饮食、环境、生活或职业等因素的影响,胃肠道肿瘤也呈高发趋势,许多患者因为不及时检查,耽误了最佳治疗时机。 专家建议:经常出现以下症状、体征,需定期检查或应引起高度关注。①有胃病者应及早和定期胃镜检查以排除胃癌。②当您45岁以上,近期有消化不良症状,或是有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等症状,或是消化不良症状进行性加重时应到医院进行检查,以确定实际病情。③有反复便血、粘液便、黑便、稀烂便者,应重视肠镜检查。随着肿瘤发病年轻化,即使表现为痔疮出血,为避免误诊误治也应肠镜检查。④对40岁以上具有下列高危因素者:大肠腺瘤、有家族史如大肠息肉综合征或家族遗传性非息肉大肠癌或一级血缘亲属中有大肠癌者、溃疡性结肠炎等,应进行长期随访,可定期肠镜检查。⑤40岁以后,可将胃肠镜检查作为日常体检项目,并应重视排除胰腺癌,尤其有消化道恶性肿瘤家族史者,应定期例行检查。(徐胜)
五内科治疗 内科药物治疗的总原则:必须明确治疗目的,新辅助治疗/ 辅助治疗或者姑息治疗;必须要及时评价疗效和不良反应, 并根据具体情况进行药物及剂量调整。重视改善患者生活质量及合并症处理, 包括疼痛/营养/精神心理等。 (一) 结直肠癌的新辅助治疗: 新辅助治疗目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<300px的直肠癌< span="">。除结肠癌肝转移外,不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。 1.直肠癌的新辅助放化疗。 (1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。 (2) T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗。 (3)T3和/或N+的可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗。 (4)T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价,多学科讨论是否可行手术。 新辅助放化疗中,化疗方案推荐首选持续灌注5-FU,或者5-FU/LV,或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放射治疗原则。 2.结直肠癌肝和/或肺转移新辅助化疗。 结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移,可切除或者潜在可切除,推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗:西妥昔单抗(推荐用于Ras基因状态野生型患者),或联合贝伐珠单抗。 化疗方案推荐FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂),或者FOLFOXIRI。建议治疗时限2-3个月。 治疗后必须重新评价,并考虑是否可行手术。 (二) 结直肠癌辅助治疗: 辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后8周内开始,化疗时限应当不超过6个月。 1.I期(T1-2N0M0)或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。 2.Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结直肠癌患者,应当确认有无以下高危因素:组织学分化差( Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。 ①Ⅱ期结直肠癌,无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。 ②Ⅱ期结直肠癌,有高危因素者,建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。 ③ 建议有条件者检测组织标本MMR或MSI(微卫星不稳定性),如为dMMR(错配修复缺陷)或MSI-H(微卫星不稳定),不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。 3.Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅲ期结直肠癌患者,推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)或CapeOx方案。 4.目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。 5.直肠癌辅助放化疗。T3-4或N1-2距肛缘<300px直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,可考虑辅助放化疗,其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。 (三) 复发/转移性结直肠癌化疗: 目前,治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物:5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物,包括西妥昔单抗(推荐用于Ras基因野生型患者)和贝伐珠单抗。 1.在治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态,EGFR不推荐作为常规检查项目。 2.联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案:FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗( 推荐用于Ras基因野生型患者) ,FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。 3.三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加开展的临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。 4.不能耐受联合化疗的患者,推荐方案5-FU/LV±靶向药物,或5-FU持续灌注,或卡培他滨单药。不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。 5.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差,推荐最佳支持治疗,不建议化疗。 6.如果转移局限于肝或/和肺,参考肝转移治疗部分。 7.结直肠癌局部复发者,推荐进行多学科评估,判定能否有机会再次切除或者放疗。如仅适于化疗,则采用上述晚期患者药物治疗原则。 (四) 其它治疗: 1.术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。 2.晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下,可以选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。 (五) 最佳支持治疗: 最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程,建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下列方面: 1.疼痛管理:准确完善疼痛评估,综合合理治疗疼痛,推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行,积极预防处理止痛药物不良反应。同时关注病因治疗。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。加强沟通随访。 2.营养支持:建议常规评估营养状态,给予适当的营养支持,倡导肠内营养支持。 3.精神心理干预:建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。 (六) 临床试验: 临床试验有可能在现有标准治疗基础上给患者带来更多获益。鉴于目前药物治疗疗效仍存在不少局限,建议鼓励患者在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验。 六直肠癌放射治疗规范 (一) 放射治疗适应证: 直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期直肠癌;姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者,可以试行根治性放疗或放化疗。 1.I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后,有以下因素之一,推荐行根治性手术;如拒绝或无法手术者,建议术后放疗。 (1)术后病理分期为T2; (2)肿瘤最大径大于100px; (3)肿瘤占肠周大于1/3者; (4)低分化腺癌; (5)神经侵犯或脉管瘤栓; (6)切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm。< span=""> 2.临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,推荐行术前放疗或术前同步放化疗。 3.根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,如果未行术前放化疗者,必须行术后同步放化疗。 4.局部晚期不可手术切除的直肠癌(T4),必须行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,争取根治性手术。 5.Ⅳ期直肠癌:对于可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌,建议化疗±原发病灶放疗,治疗后重新评估可切除性;转移灶必要时行姑息减症放疗。 6.局部区域复发直肠癌:可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,若既往未接受盆腔放疗,推荐行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,并争取手术切除。 (二) 放射治疗规范: 1.靶区定义。 必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。 (1)原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区,中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。 (2)区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。 (3)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射。 (4)盆腔复发病灶的放疗。 ① 既往无放疗病史,建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗,可考虑肿瘤局部加量放疗。 ② 既往有放疗史,根据情况决定是否放疗。 2.照射技术。 根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。 (1)推荐CT模拟定位,如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位,充盈膀胱。 (2)必须三野及以上的多野照射。 (3)如果调强放疗,必须进行计划验证。 (4)局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。 (5)放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。 3.照射剂量。 无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术,都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点的剂量定义模式。 (1)原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45-50.4 Gy,每次1.8-2.0Gy,共25-28次。局部晚期不可手术直肠癌推荐常规分割照射。术前放疗如采用25Gy/5次/1周或其他剂量分割方式,有效生物剂量必须≥30Gy。 (2)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射DT 10-20Gy。 (三) 同步放化疗的化疗方案和顺序: 1.同步化放疗的化疗方案。推荐5-FU或卡培他滨为基础方案。 2.术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后,推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。 七结直肠癌肝转移治疗规范 (一) 结直肠癌肝转移的定义: 1.国际通用分类:①同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移;②异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。 2.结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异,因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。 (二) 结直肠癌肝转移的诊断: 1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断。 (1)对已确诊结直肠癌的患者,应当进行肝脏超声和/或增强CT 影像检查,对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐,可在病情需要时酌情应用。 (2)肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。 (3)结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能,对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。 2.结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。 结直肠癌根治术后的患者,应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描,怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查,PET-CT 扫描不作常规推荐。 (三) 结直肠癌肝转移的治疗: 推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗。 手术完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯一方法,推荐符合下述手术适应证的患者在适当的时机接受手术治疗。 初始肝转移灶不可切除的患者推荐经多学科讨论后行新辅助化疗,以期转化为可切除肝转移并择机接受手术。 1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。 (1)适应证: ① 结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除; ② 根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全(R0)切除,且要求保留足够的肝脏功能,肝脏残留容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除); ③ 患者全身状况允许,没有不可切除的肝外转移病变; (2)禁忌证: ① 结直肠癌原发灶不能取得根治性切除; ② 出现不能切除的肝外转移; ③ 预计术后残余肝脏容积不够; ④ 患者全身状况不能耐受手术。 2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。 (1)手术治疗: ① 结直肠癌确诊时合并肝转移。 在下列情况下,建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除:肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝,肝切除量低于50%,肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。 在下列情况下,建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除: a先手术切除结直肠癌原发病灶,分阶段切除肝转移灶,时机选择在结直肠癌根治术后4~6周。 b若在肝转移灶手术前进行治疗,肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。 c急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。 d可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶。 ② 结直肠癌根治术后发生肝转移。 既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发,肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70%(无肝硬化者),应当予以手术切除肝转移灶。 ③ 肝转移灶切除术后复发。 在全身状况和肝脏条件允许的情况下,对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶,可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除。 ④ 肝转移灶手术方式的选择。 a肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除)。 b转移灶的手术切缘一般应当有25px正常肝组织,若转移灶位置特殊(如紧邻大血管)时则不必苛求,但仍应当符合R0原则。 c如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者,可行规则的半肝切除。 d建议肝转移手术时采用术中超声检查,有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。 (2)新辅助化疗。 ① 结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗,方案可选FOLFOX/CapeOX、FOLFIRI或FOLFOXIRI,可联合分子靶向药物治疗;一般建议2~3个月内完成。西妥昔单抗推荐用于Ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时,建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后。不建议多种靶向药物联合应用。 ② 结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受过化疗的患者,或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者,可采用术前治疗(方案同上);肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者,也可直接切除肝转移灶。 (3)切除术后的辅助化疗。 肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗,建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。术前治疗有效的患者建议沿用术前方案,术前方案如包含贝伐珠单抗,建议术后第5周之后再沿用。 3.不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。(1)除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外,不可切除的结直肠癌肝转移,推荐多学科讨论后进行新辅助化疗。化疗过程中每6-8 周评估疗效,一旦达到可手术切除条件,建议尽早手术。转化后可切除的结直肠癌肝转移等同适用上述可切除的肝转移相关治疗原则。 经多学科讨论确定肝转移不可能转化为可切除和/或合并不可切除的肝外转移,参见<复发>。 (2)射频消融。 ① 一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融,射频消融的肝转移灶的最大直径小于75px且一次消融最多3枚。 ② 预期术后残余肝脏体积过小时,建议先切除部分较大的肝转移灶,对剩余直径小于75px的转移病灶进行射频消融。 (3)放射治疗。 无法手术切除的肝转移灶,若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效,建议放射治疗。 (4)肝动脉灌注化疗。 对无法手术切除的转移灶局限于肝脏患者,可考虑肝动脉灌注化疗。 八局部复发直肠癌的治疗规范 (一) 分型: 目前,局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型(包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部)、前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺)、后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)、侧方型(侵犯盆壁软组织或骨性骨盆)。 (二) 治疗原则: 根据患者和病变的具体情况评估,可切除或潜在可切除患者争取手术治疗,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用;不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。 (三) 手术治疗: 1.可切除性的评估。 必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性,必要时可行术中冰冻病理检查。不可切除的局部复发病灶包括: ① 广泛的盆腔侧壁侵犯; ② 髂外血管受累; ③ 肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵; ④ 侵犯第2骶骨水平及以上。 2.手术原则。 (1)推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。 (2)推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。 (3)手术探查必须由远及近,注意排除远处转移。 (4)必须遵循整块切除原则,尽可能达到R0切除。 (5)术中注意保护输尿管(酌情术前放置输尿管支架)以及尿道。 3.可切除的病灶手术方式。 手术方式包括低位前切除术(LAR)、腹会阴联合切除术(APR)、Hartmann术及盆腔清扫术等。 (1)中心型:建议行APR以保证达到R0切除;既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。 (2)前向型:患者身体情况可以耐受手术,可考虑切除受侵犯器官,行后半盆清扫或全盆清扫术。 (3)侧向型:切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。 (4)后向型:腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣或生物材料补片。 (四) 放射治疗原则: 可切除的局部复发患者,推荐先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗;也可根据既往放化疗方案考虑是否先行放化疗,然后再行手术。不可切除局部复发患者,若既往未接受盆腔放疗,推荐行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,并争取手术切除。参见放射治疗相关章节。 (五) 化疗原则: 可切除的复发转移患者,不常规推荐术前化疗,术后考虑行辅助化疗,化疗方案参见辅助化疗章节。 九肠造口康复治疗 (一) 人员、任务、架构: 有条件的医院推荐配备造口治疗师(专科护士)。造口治疗师的职责包括所有造口(肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等)术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。 (二) 术前心理治疗: 推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识,让患者接受患病的事实,并对即将发生的事情有全面的了解。 (三) 术前造口定位: 推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。 1.要求:患者自己能看到,方便护理;有足够的粘贴面积;造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。 2.常见肠造口位置如图1。 (四) 肠造口术后护理: 1.术后第一天开放造口,要注意观察造口的血运情况。 2.选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能,患者佩戴合适。 3.保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者,应当特别注意肠造口部位真菌感染。 十随访 结直肠癌治疗后一律推荐规律随访。 (一) 病史和体检,每3-6个月1次,共2年,然后每6个月1次,总共5年,5年后每年1次。 (二) 监测CEA、CA19-9,每3-6个月1次,共2年,然后每6个月1 次,总共5年,5年后每年1次。 (三) 腹/盆超声每3-6个月1次,共2年,然后每6个月1次,总共 5年,5年后每年1次。胸片每6个月1次,共2年,2年后每年1次。 (四) 胸腹/盆CT或MRI每年1次。 (五) 术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查,建议术后3-6个月行肠镜检查。 (六)PET-CT不是常规推荐的检查项目。 附录——诊疗流程图国家卫生计生委《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》专家组名单 总顾问 孙燕 顾问 郑树 万德森 组长 顾晋 汪建平 外科组组长 蔡三军 汪建平 张苏展 顾晋组员 于跃明 王锡山 王自强 兰平 许剑民 邱辉忠 宋纯 林锋 柳建忠 贾宝庆 梁小波 裴海平 潘志忠 内科组 组长 沈琳 徐瑞华 李进 组员 巴一 邓艳红 白春梅 白莉 冯凤仪 陶敏 徐建明 袁瑛 放疗组 组长 李晔雄 章真 组员 王仁本 朱莉 高远红 蔡勇 病理与影像 组长 梁智勇 来茂德 组员 孙保存 孙应实 李挺 邱志强 金木兰 笪冀平 薛卫成 秘书组成员 彭亦凡 周军 周炜洵 张江鹄 练磊
《结直肠癌诊疗规范(2015 版)》一概述 我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。其中,城市地区远高于农村,且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。 二诊断技术与应用 (一) 临床表现: 早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状: 1.排便习惯改变。 2.大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。 3.腹痛或腹部不适。 4.腹部肿块。 5.肠梗阻相关症状。 6.贫血及全身症状:如消瘦、乏力、低热等。 (二) 疾病史和家族史: 1.大肠癌发病可能与以下疾病相关:溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等,应详细询问患者相关病史。 2.遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6%左右,应详细询问患者相关家族病史:遗传性非息肉病性结直肠癌,家族性腺瘤性息肉病,黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。 (三) 体格检查: 1.一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。 2.腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。 3.直肠指检:凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸,避免漏诊;触摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染。 (四) 实验室检查: 1.血常规:了解有无贫血。 2.尿常规:观察有无血尿,结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 3.大便常规:注意有无红细胞、脓细胞。 4.粪便隐血试验:针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 5.生化及肝功能。 6.结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9;有肝转移患者建议检测AFP;疑有卵巢转移患者建议检测CA125。 (五) 内窥镜检查: 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。 所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查,但以下情况除外: 1.一般状况不佳,难以耐受。 2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。 3.肛周或严重肠道感染。 4.妇女妊娠期和月经期。 内窥镜检查报告必须包括:进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围,对可疑病变必须行病理学活组织检查。 由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差,建议结合CT、MRI 或钡剂灌肠明确病灶部位。 (六) 影像学检查: 1.结肠钡剂灌肠检查,特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。 2.B型超声:腹部超声检查可了解患者有无复发转移,具有方便快捷的优越性。 3.CT检查:CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度,向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。 目前,直肠癌的CT检查推荐用于以下几个方面: (1)提供结直肠恶性肿瘤的分期; (2)发现复发肿瘤; (3)评价肿瘤对各种治疗的反应; (4)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质; (5)对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价,明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。 (6)可判断肿瘤位置。 4.MRI检查:MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌常规检查项目:(1) 直肠癌的术前分期;(2) 结直肠癌肝转移病灶的评价;(3) 怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。 5.经直肠腔内超声检查:推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。 6.PET-CT:不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤,为了解有无远处转移,推荐使用。 7.排泄性尿路造影:不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。 (七) 病理组织学检查: 病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变的病例,建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等,确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它相关基因状态以指导进一步治疗。 (八) 开腹或腹腔镜探查术: 如下情况,建议行开腹或腹腔镜探查术: 1.经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。 2.出现肠梗阻,进行保守治疗无效。 3.可疑出现肠穿孔。 4.保守治疗无效的下消化道大出血。 (九) 结直肠癌的诊断步骤: 结直肠癌诊断步骤参见附图-1。诊断结束后推荐行cTNM分期。 (十) 结直肠癌的鉴别诊断: 1.结肠癌主要与以下疾病进行鉴别: (1) 炎症性肠病。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状,伴有感染者尚可有发热等中毒症状,与结肠癌的症状相似,结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。 (2) 阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌,局部常发生坏死溃烂和感染,临床表现有体温升高,白细胞计数增高,局部压痛或触及肿块,常诊断为阑尾脓肿,需注意鉴别。 (3) 肠结核。在我国较常见,好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现,部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力,腹部肿块,与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显,如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力,需注意鉴别。 (4) 结肠息肉。主要症状可以是便血,有些患者还可有脓血样便,与结肠癌相似,钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损,行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。 (5) 血吸虫性肉芽肿。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史,粪便中虫卵检查,以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。 (6) 阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊,钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。 (7) 淋巴瘤。好发于回肠末端和盲肠及升结肠,也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似,但由于黏膜相对比较完整,出血较少见。鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。 2.直肠癌除与以上疾病鉴别以外,尚需与下列疾病鉴别: (1) 痔。痔一般多为无痛性便血,血色鲜红不与大便相混合,直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指检。 (2) 肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。患者有肛周脓肿病史,局部红肿疼痛,与直肠癌症状差异较明显,鉴别比较容易。 (3) 阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻,病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,易误诊为直肠癌,纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。 (4) 直肠息肉。主要症状是便血,结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。 三病理评估 (一) 标本固定标准: 1.固定液:推荐使用10%中性缓冲福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。 2.固定液量:必须≥所固定标本体积的5-10倍。 3.固定温度:正常室温。 4.固定时间:标本应尽快剖开固定,离体到开始固定的时间不宜超过30分钟。建议由病理医师进行标本剖开。 内镜下切除腺瘤或活检标本:≥6小时,≤48小时。手术标本:≥12小时,≤48小时。 (二) 取材要求: 1.活检标本。 (1) 核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。 (2) 将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。 (3) 每个蜡块内包括不超过5粒活检标本,并依据组织大小适当调整。 2.内镜下切除的腺瘤标本。 (1) 建议送检标本由手术医师用墨汁标记蒂部切缘后,展平钉板并放入固定液中进行标本固定。 (2) 推荐记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。 (3) 息肉切除标本的取材:首先要明确息肉的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。分为无蒂(Is)和亚蒂(Isp)型息肉,取材时要考虑到蒂切缘能够客观正确地评价。 建议按如下方式取材:当蒂切缘直径>2mm时,在距离蒂切缘的中心约1mm处垂直于蒂切缘水平面切开标本,再平行此切面,间隔2-3mm将标本全部取材;蒂切缘直径≤2mm时,不要垂直切开蒂部,沿蒂切缘水平方向截取完整横断面,然后再垂直于蒂切缘水平面、间隔2-3mm对全部标本取材。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。 3.手术标本。 (1) 肠壁及肿瘤。 ① 描述并记录肿瘤大体类型。沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本,肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材,肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织,以判断肿瘤侵犯的最深层次,尤其需要注意浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。 ② 切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜/环周切缘,对于可疑系膜/环周切缘阳性的病例,建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。 ③ 记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。 ④ 肠标本如包含回盲部或肛管、肛门,应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材, 阑尾也需取材;如肿瘤累及上述部位,切取充分显示病变程度的组织块。 ⑤ 行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜,推荐病理医师对手术标本进行系统检查,包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯,这是评价全直肠系膜切除手术质量的重要指标。 (2) 淋巴结。 建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下,病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结:全部淋巴结均需取材(建议检出至少12枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚)。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。 (3) 推荐取材组织块体积:不大于2×1.5×7.5px。 (三) 取材后标本处理原则和保留时限: 1.剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变;以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材;或以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。 2.剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发2周后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理 3.科研单位及有条件的单位最好低温保存活组织及蜡块,以备进一步研究的应用。 (四) 病理类型: 1.早期结直肠癌。 癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层,但未累及固有肌层,无论有无淋巴结转移,称为早期结直肠癌(pT1)。上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变,如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌。 建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级,即SM1(黏膜下层浸润深度≤1mm)和SM2(黏膜下层浸润深度>1mm)。 2.进展期结直肠癌的大体类型。 (1) 隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。 (2) 溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。 (3) 浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。 3.组织学类型 (1) 腺癌; (2) 黏液腺癌; (3) 印戒细胞癌; (4) 鳞癌; (5) 腺鳞癌; (6) 髓样癌; (7) 未分化癌; (8) 其它; (9) 癌, 不能确定类型。 4.组织学分级。 结直肠癌组织学分级标准见表1。 (五) 病理报告内容: 1.活检标本的病理报告内容和要求: (1) 患者基本信息及送检信息。 (2) 如有上皮内瘤变( 异型增生),报告分级。 (3) 如为浸润性癌,区分组织学类型。 (4)确定为结直肠癌时,建议检测错配修复(MMR) 蛋白(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2) 及Ki-67的表达情况。 临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检病理不能完全确定浸润深度,故肿瘤组织可能为局限于黏膜内的高级别上皮内瘤变或黏膜内癌。 2.内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求: (1) 患者基本信息及送检信息。 (2) 肿瘤的大小。 (3) 上皮内瘤变(异型增生)的分级。 (4) 如为浸润性癌,报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错配修复(MMR) 蛋白(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2) 表达情况。 pT1、3与4级分化、脉管侵犯、切缘阳性,临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够,但术后需定期随访。 ① 预后良好的组织学特征包括:1或2级分化,无血管、淋巴管浸润,“切缘阴性”。 ② 预后不良的组织学特征包括:3或4级分化,血管、淋巴管浸润,“切缘阳性”。 ③阳性切缘定义为:肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。 3.手术标本的病理报告内容和要求: (1) 患者基本信息及送检信息。 (2) 大体情况:肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度。 (3) 肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。 (4) 肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的,经过新辅助治疗的标本内无细胞的粘液湖不认为是肿瘤残留)。 (5) 检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期);以及淋巴结外肿瘤种植(ENTD,ExtraNodal Tumor Deposit), 即指沉积于远离原发肿瘤边缘的结直肠周围脂肪组织内的不规则肿瘤实性结节,没有残余淋巴结组织学证据,但分布于肿瘤的淋巴引流途径上。 (6) 近端切缘、远端切缘的状况。 (7) 建议报告系膜/环周切缘的状况(如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘1mm 以内报切缘阳性)。 (8) 新辅助放(或,和)化疗疗效评估。 (9) 脉管侵犯情况(以V代表血管,V1为镜下血管浸润,V2为肉眼血管浸润,L代表淋巴管)。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。 (10)神经侵犯。 (11)错配修复(MMR)蛋白(MLH1,MSH2,MSH6, PMS2) 表达情况。建议选择检测错配修复蛋白的基因状态和甲基化状态。 (12)确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测K-ras、N-ras、BRAF 基因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。 完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。 附:结直肠癌TNM分期 美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM 分期系统(2010 年第七版) 原发肿瘤(T) Tx 原发肿瘤无法评价; T0 无原发肿瘤证据; Tis 原位癌:局限于上皮内或侵犯黏膜固有层; T1 肿瘤侵犯黏膜下层; T2 肿瘤侵犯固有肌层; T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织; T4a 肿瘤穿透腹膜脏层; T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。 区域淋巴结(N) Nx 区域淋巴结无法评价; N0 无区域淋巴结转移; N1 有1-3枚区域淋巴结转移; N1a 有1枚区域淋巴结转移; N1b 有2-3枚区域淋巴结转移; N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(TD,tumor deposit),无区域淋巴结转移; N2 有4枚以上区域淋巴结转移; N2a 4-6枚区域淋巴结转移; N2b 7枚及更多区域淋巴结转移。 远处转移(M) M0 无远处转移; M1 有远处转移; M1a 远处转移局限于单个器官或部位(如肝, 肺, 卵巢, 非区域淋巴结); M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移。 备注:1. cTNM是临床分期,pTNM是病理分期;前缀y用于接受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如ypTNM),病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0,可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者(rTNM)。DukesB期包括预后较好(IIA)和预后较差(IIB、IIC)两类患者,DukesC期也同样(任何N+)。MAC是改良Astler-Coller分期。 2.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内) 或粘膜固有层(黏膜内),未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。 3.T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段,并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠),或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤,穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构,例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁,或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。 4.肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是,若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润,而PN则用以表示神经浸润(可以是部位特异性的)。 四外科治疗 (一) 结肠癌的外科治疗规范: 1.结肠癌的手术治疗原则。 (1) 全面探查,由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。 (2) 建议切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,整块切除,建议常规清扫两站以上淋巴结。 (3) 推荐锐性分离技术。 (4) 推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。 (5) 推荐遵循“不接触”手术原则。 (6) 推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。 (7)对已失去根治性手术机会的肿瘤,如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,则无首先姑息性切除原发灶必要。 2.早期结肠癌的手术治疗。 (1) T1N0M0结肠癌:建议局部切除。术前内镜超声检查属T1或局部切除术后病理提示T1,如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。 (2) 直径超过62.5px的绒毛状腺瘤癌变率高,推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。 注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。 3.T2-4,N0-2,M0结肠癌。 (1)首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查;如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移推荐完整切除,无法切除者视为姑息切除。 (2)对具有遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposiscolorectal cancer, HNPCC)家族史,或有明显的结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。 (3)肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。 (4)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤,由于某些原因无法得到病理学诊断,如患者可耐受手术,建议行手术探查。 (5)行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件: ① 由有腹腔镜经验的外科医师实施手术; ② 无严重影响手术的腹腔粘连; ③ 无急性肠梗阻或穿孔的表现。 (6)对于已经引起梗阻的可切除结肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予姑息性治疗。 4.肝转移外科治疗的原则。 参见结直肠癌肝转移治疗规范。 5.肺转移外科治疗的原则。 (1) 原发灶必须能根治性切除(R0)。 (2) 有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。 (3) 完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能维持足够功能。 (4) 某些患者可考虑分次切除。 (5) 无论肺转移瘤能否切除,均应当考虑化疗(术前化疗和/或术后辅助化疗)。 (6) 不可手术切除的病灶,可以消融处理(如能完全消融病灶)。 (7) 必要时,手术联合消融处理。 (8) 肺外可切除转移病灶,可同期或分期处理。 (9) 肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。 (10)推荐多学科讨论后的综合治疗。 (二) 直肠癌的外科治疗: 直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。 1.直肠癌局部切除(T1N0M0)。 早期直肠癌(T1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求: (1) 肿瘤大小<75px; (2) 切缘距离肿瘤>3mm; (3) 活动,不固定; (4) 距肛缘200px以内; (5) 仅适用于T1肿瘤; (6) 内镜下切除的息肉,伴癌浸润,或病理学不确定; (7) 无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润(PNI); (8) 高-中分化; (9) 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。 注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。 2.直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。 必须行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术;低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,尽可能锐性游离直肠系膜,连同肿瘤远侧系膜整块切除,尽量保证环周切缘阴性,对可疑环周切缘阳性者,应加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤≥50px,直肠系膜远切缘距离肿瘤≥125px或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下,尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下: (1) 切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端50px。下段直肠癌(距离肛门小于125px)远切缘距肿瘤1~50px者,建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。 (2) 切除引流区域淋巴脂肪组织。 (3) 尽可能保留盆腔自主神经。 (4)新辅助(术前)放化疗后推荐间隔6~12周进行手术。 (5) 肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。 (6) 合并肠梗阻的直肠新生物,临床高度怀疑恶性,而无病理诊断,不涉及保肛问题,并可耐受手术的患者,建议剖腹探查。 (7) 对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Hartmann手术,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高,建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。 (8) 如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术,推荐给予姑息性治疗,包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。 (9) 术中如有明确肿瘤残留,建议放置银夹作为后续放疗的标记。 3.直肠癌的肝、肺转移。 直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。
结肠直肠切除加回肠造口 全结肠直肠切除、永久性回肠造口术是治疗的标准术式之一。该术式多用于全结肠型或长期服用激素、肛门失禁病人,身体状况较差的老年人及并有直肠癌的病人。 对于溃疡性结肠炎建议选择手术方式进行治疗,这种结肠炎是一种伤害性比较大的结肠炎,其与普通的结肠炎不同,因此,要注意的是,针对不同类型的结肠炎,要有不同的治疗方式,只有这样的治疗才是最科学的治疗方法,下面,就溃疡性结肠炎手术方式的选择介绍如下: 1、结肠直肠切除加回肠造口 全结肠直肠切除、永久性回肠造口术是治疗的标准术式之一。该术式多用于全结肠型或长期服用激素、肛门失禁病人,身体状况较差的老年人及并有直肠癌的病人。其优点:既能治愈,又能降低有10年以上病史者发生结肠癌的危险;能缓解该病的肠外症状(如皮损、关节炎);手术费时少,可以一期完成,尤其是对年龄较大、体质差的病人不失为良好术式。其缺点为:术后永久性回肠造口不易管理,病人常难以接受,且有30%的病人还会出现出血、炎症、造口旁疝等并发症。5%左右的男性病人可能出现性功能障碍。 2、全结肠直肠切除回肠贮袋造口 1972年设计了可控制式造口,即用一段小肠制成贮袋,再用一段肠管制成一个单向生物瓣,使之能暂时贮存并控制大便。该术式国内应用较少。术后大部分病人能完全控制气体及粪便,无造口周围皮肤刺激或不良气味,但因腹部仍有造口,并需每日多次插管引导排便排气,病人仍多感不便。 3、结肠全切或次全切除直肠保留(回直肠吻合或升结肠直肠吻合) 全结肠切除回直肠吻合术对于少数病变主要位于结肠、直肠无病变者可考虑,手术操作简单,可以避免术后骶前出血、感染及贮便功能、排尿和男性性功能障碍等并发症,但有术后复发的危险,故术后需内镜监测。因术前长期腹泻,肛门括约肌功能不良,术后回肠排出物量较大时会引起肛周皮肤严重糜烂,病人极为痛苦。会阴部无法使用造口袋,会严重影响病人休息,生活质量很差"近年由于回肠贮袋肛管吻合术恢复性手术的发展,回直肠吻合术为多数外科医生摒弃。严重直肠炎、合并肛周疾病、肛门失禁及直肠病变不典型增生者为该手术的禁忌症。 4、结肠全切回肠肛管吻合术 由于保留了肛门括约肌功能,病人的生活质量明显提高,因此受到普遍欢迎。该手术禁忌证是:肛门失禁、直肠肿瘤。老年人由于肛门括约肌比较松弛,也不适宜进行此种手术。报道,该手术治疗效果良好,短期和远期并发症少,病人手术2年后平均每日大便3—6次。 5、全结肠直肠切除回肠贮袋肛管吻合术 该术式目前被认为是择期手术的标准方式。随着双吻合器、三吻合器的广泛应用,手术也变得更快捷,出血减少,贮粪功能提高,减少了感染和夜间大便失禁的发生率,适用于低位直肠无癌变、体质尚好,且肛门括约肌功能良好者。其优点是:既彻底切除了病变部分又保留了肛门排便功能,其贮袋可减少排便次数,生活质量较好。缺点是:术后盆腔感染或吻合口漏是该手术最严重和难治的并发症"吻合口狭窄。主要原因是回肠远端缺血或吻合口有张力,以及局部感染或吻合口瘘,其发生率在4%~16%。合并有肛周病变甚至感染或肛门失禁时贮袋失败率较高,应尽量避免"贮袋相关并发症:贮袋炎最常见,发生率在31%左右,其确切的发病机制尚不明确"贮袋瘘的发生率为2.8%~9.7%,常表现为贮袋肛周皮肤瘘或贮袋阴道瘘。 6.腹腔镜全结直肠切除术+回肠储袋(J、S、M等)-肛管吻合术(IPAA)、保护性回肠造口。来用微创方式进行手术。
克罗恩病外科2016美国克罗恩病外科治疗指南! 克罗恩病(Crohn disease,CD)是一种可影响消化道任何部位及肠外器官的慢性、持续性、不可治愈的炎性疾病。2015年美国结肠和直肠外科医师学会(ASCRS)发布了克罗恩病的手术治疗指南,指南推荐意见如下: 一、手术适应证 (一)药物治疗无效 1.药物治疗反应不佳、发生并发症或依从性差的患者,应考虑手术治疗。推荐等级:强烈推荐(基于低或极低质量证据,1C) 2.对于正接受抗TNF药物、大剂量糖皮质激素和(或)环孢素治疗的患者,考虑到发生术后并发症的风险,推荐行分期手术。但应根据患者的危险度分层、整体临床状态和医生的判断作出个体化的决策。推荐等级:弱推荐(基于低或极低质量证据,2C) (二)炎性改变 出现即将发生、或已经发生穿孔症状或征象的急性结肠炎患者,通常应手术治疗。推荐等级:强烈推荐(基于低或极低质量证据,1C) (三)狭窄 1.内镜下扩张,适用于有症状、药物治疗无效的小肠或吻合口狭窄患者。推荐等级:强烈推荐(低或极低质量证据,1C) 2.手术治疗适用于有症状的、药物和内镜治疗无效的小肠或吻合口狭窄患者。推荐等级:强烈推荐(基于低或极低质量证据,1C) 3.内镜下无法充分观察的结肠狭窄患者应考虑手术切除。推荐等级:强烈推荐(基于低或极低质量证据,1C) (四)穿孔性疾病 1.有自发性穿孔的患者需行手术治疗。推荐等级:强烈推荐(基于中等质量证据,1B) 2.伴肠壁脓舯、肠间脓舯、系膜内脓舯或腹膜后脓舯的患者可能需要应用抗生素伴或不伴经皮穿刺引流。治疗失败时则应考虑手术引流,伴或不伴肠段切除。推荐等级:轻度推荐(基于中等质量证据,2B) 3.对于合并肠道瘘管、或已行药物治疗但仍有局部或全身性脓毒症的症状或体征者,应考虑外科治疗。推荐等级:强烈推荐(基于低或极低质量证据,1C) (五)出血 1.明显胃肠道出血且病情稳定的患者,应行内镜下检查和治疗和(或)介入治疗;病情不稳定的患者,应行手术探查。推荐等级:强烈推荐(基于低或极低质量证据,1C) (六)生长迟缓 1.药物治疗无效且伴有明显生长迟缓的青春期前患者,应考虑外科治疗。推荐等级:强烈推荐(基于中等质量证据,1B) (七)肿瘤形成 1.长期的回结肠型或结肠型的CD患者应该接受肠镜监测。推荐等级:强烈建议(基于中等质量证据,1B) 2.对于结直肠有恶性舯瘤、非腺瘤性不典型增生相关的病变或舯块、高度不典型增生或多灶性低度不典型增生的CD患者,可考虑行全结直肠切除。推荐等级:强烈建议(基于中等质量证据,1B) 3.CD患者的可疑病变(如舯块、溃疡)需行组织活检,尤其是考虑进行小肠狭窄成形术的患者。推荐等级:强烈推荐(基于低质量或极低质量证据,1C) 二、特定部位的手术操作 (一)回肠末端、回结肠和上消化道 1.对于空肠、近端回肠、末端回肠或是回结肠病变需要手术的患者,若未发生、或无即将发生短肠综合征,一般应行病变肠段切除术。推荐等级:强烈推荐(基于中等质量证据,1B) 2.部分经筛选的有胃十二指肠症状的患者,可考虑行病变部位内镜下扩张、旁路术或狭窄成形术。推荐等级:强烈推荐(基于低质量或极低质量证据,1C) (二)结肠 1.CD急诊手术首选经腹结肠切除术及末端回肠造口。推荐等级:强烈推荐(基于中等质量证据,1B) 2.需要择期手术的直肠未受累的结肠病变患者,如果发生在单一肠段,可进行节段性结肠切除术;而全结肠切除术应用于广泛扩散疾病。推荐等级:强烈推荐(基于中等质量证据,1B) 3.直肠病变需手术的患者,主要进行全结直肠切除术或者直肠切除术加造口。推荐等级:强烈推荐(基于低或极低质量证据,1C) 4.通常不推荐对确诊为CD的患者行全结直肠切除术加IPAAO推荐等级:强烈推荐(基于低或者极低质量证据,1C) 三、技术问题 1.对于受累肠段需要切除的患者,如果经验与技术允许,应当进行腹腔镜手术。推荐等级:强烈推荐(基于中等质量证据,1B) 2.如病变肠段切除后可行一期吻合,由外科医生决定最合适的吻合方式。推荐等级:强烈推荐(基于中等质量证据,1B) 美国结直肠外科医师协会临床实践指南委员会.克罗恩病外科治疗的临床实践指南,中华胃肠外科杂志.2016,19(4):361-365. 任建安 南京总医院 主任医师
12月12日,广西宁明县首例腹腔镜直肠癌根治术顺利完成,这是我院与宁明县人民医院缔结紧密型医联体合作关系后,帮扶其开展的首例腹腔镜直肠癌根治术,填补了当地医疗史上的空白,让宁明这个中越边境石漠化贫困县的患者初步实现“大病不出县”的目标。 患者陆某是一名71岁女性,因反复便血半年于12月10日到宁明县人民医院住院,初步诊断为“直肠恶性肿瘤”。我院长驻该院的普外科专家徐胜博士详细了解病人的情况后,为病人做了进一步检查并明确诊断,与当地医院一起为病人制定了最佳手术方案——腹腔镜直肠癌根治(保肛)术。12月12日上午,徐胜和他的技术团队为患者实施了气管插管全身麻醉下的腹腔镜直肠癌根治术,手术历时2个小时,术中几乎“零出血”!这是宁明县首例直肠癌患者在紧密型医联体模式后实现“大病不出县”的有力见证! 此前,宁明县医院因技术上不够成熟,一些高难度的复杂手术,病人只能向上级医院转诊。建立紧密型医联体合作关系后,在我院派驻专家团队的悉心指导和带教下,近日相继成功开展了经皮肾镜取石术、完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术等高难度复杂手术,使该院的医疗水平上了一个台阶。。 今年10月,我院与宁明县人民医院结成紧密型医联体,宁明县人民医院曾挂我院宁明分院的牌。我院派出泌尿外科副主任蓝志相主任医师、胃肠外周血管外科徐胜副主任医师、骨科莫冰峰副主任医师等专家团队在该县长期驻点开展工作。
前言 结肠直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一, 发病率呈上升趋势。结肠直肠癌根治术后5 年生存率徘徊在50%(直肠癌)至70%(结肠癌)。目前大肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。 结肠直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结肠直肠癌根治术。腹腔镜结肠直肠手术在全世界已获得较广泛的开展, 是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明随着腹腔镜操作技术的不断熟练, 学习曲线的缩短, 腹腔镜结肠直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异,而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术;随着手助(hand-assist)技术的适当运用, 中转开腹率也得以降低。腹腔镜结肠直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上, 腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则,包括①强调肿瘤及周围组织的整块切除;②肿瘤操作的非接触原则;③足够的切缘;④彻底的淋巴清扫。远期随访具有与传统手术相同的局部复发率和5 年生存率。 我国直肠癌多发生于直肠中下段。直肠癌根治术有多种手术方式,但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术(LAR)和腹会阴联合直肠癌根治术(APR),其他各种改良术式在临床上已较少采用。直肠全系膜切除(TME)可显著降低直肠癌术后局部复发,提高5 年生存率。腹腔镜直肠癌根治术应遵循TME 原则:①直视下在骶前间隙进行锐性分离;②保持盆筋膜脏层的完整无损;③肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5 cm 或全系膜,切除长短至少距肿瘤2 cm。与开腹TME 相比, 腹腔镜TME 具有以下优势: 对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确;腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切;超声刀锐性解剖能更完整地切除直肠系膜。 腹腔镜结肠直肠癌根治术是安全可靠的根治结肠直肠癌的手术方式,但手术者必须具有腹腔镜技术和结肠直肠癌手术经验或经过腹腔镜结肠直肠癌手术培训。 手术适应证和禁忌证 一、适应证 腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等。随着腹腔镜手术技术和器械的发展, 以及麻醉和全身支持水平的提高,腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。 二、禁忌证 1. 肿瘤直径>6 cm 和(或)与周围组织广泛浸润; 腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术(如急性梗阻、穿孔等) 和心肺功能不良者为相对手术禁忌。 2. 全身情况不良, 虽经术前治疗仍不能纠正或改善者;有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁忌。 手术设备与手术器械 一、常规设备 包括高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器械主要包括气腹针、5~12 mm 套管穿刺针(trocar) 、分离钳、无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、牵开器和腹腔镜拉钩、标本袋等。 二、特殊设备 包括超声刀(Ultracision)、结扎束高能电刀(LigasureTM血管封闭系统) 、双极电凝器、各种型号的肠道切割缝合器和圆形吻合器。 手术方式与种类 一、腹腔镜结肠直肠癌的手术方式 腹腔镜结肠直肠癌的手术方式包括①全腹腔镜结肠直肠手术:肠段的切除和吻合均在腹腔镜下完成,技术要求非常高,手术时间较长,目前临床应用很少;②腹腔镜辅助结肠直肠手术:肠段的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助下完成,是目前应用最多的手术方式;③手助腹腔镜结肠直肠手术:在腹腔镜手术操作过程中,通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。 二、腹腔镜结肠直肠癌的手术种类 腹腔镜结肠直肠癌的手术种类主要有:①腹腔镜右半结肠切除术;②腹腔镜横结肠切除术;③腹腔镜左半结肠切除术;④腹腔镜乙状结肠切除术;⑤腹腔镜直肠前切除术(LAR);⑥腹腔镜腹会阴联合切除术(APR)等。 手术基本原则 一、手术切除范围 等同于开腹手术。结肠切缘距离肿瘤至少10 cm,直肠远切端至少2 cm,连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除;直肠部位手术遵循TME 原则。 二、无瘤操作原则 先在血管根部结扎动、静脉,同时清扫淋巴结,然后分离切除标本。术中操作轻柔,应用锐性分离,少用钝性分离,尽量不直接接触肿瘤,以防癌细胞扩散和局部种植。在根治癌瘤基础上,尽可能保留功能(特别是肛门括约肌功能)。 三、肿瘤定位 由于腹腔镜手术缺少手的触觉,某些病灶不易发现,故术前钡灌肠、CT、术中肠镜定位等检查可帮助定位。 四、中转开腹手术 在腹腔镜手术过程中,确实因出于病人安全考虑而须行开腹手术者,或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者, 应当及时中转开腹手术。 五、注意保护切口 标本取出时应注意保护切口, 防止切口的肿瘤细胞种植。 手术前准备 ①术前检查应了解肝脏等远处转移情况和后腹膜、肠系膜淋巴结情况; ②控制可影响手术的有关疾患, 如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等; ③纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡, 改善病人营养状态;④行必要的肠道准备和阴道准备。 手术后观察与处理 ①密切观察病人生命体征、引流物的性质和数量; ②维持水电解质酸碱代谢平衡, 给予抗生素防治感染; ③持续胃肠减压至肠道功能恢复, 肛门排气后可给予流质饮食, 逐渐过渡到低渣常规饮食; ④手术后抗癌综合治疗, 根据肿瘤性质制定方案, 给予化疗、放疗和免疫疗法。 手术常见并发症 腹腔镜大肠癌术后并发症除腹腔镜手术特有的并发症(皮下气肿、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、气体栓塞等)以外,与开腹手术基本相同。主要有:①吻合口漏;②骶前出血;③肠粘连、肠梗阻;④切口感染;⑤排尿障碍和性功能障碍;⑥排便困难或便频; ⑦人工造口并发症。一、腹腔镜结肠癌手术 1. 腹腔镜右半结肠癌根治术: 适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。 (1)应切除回肠末端10~15 cm,盲肠、升结肠、横结肠右半部分和部分大网膜及胃网膜血管;切除回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支及其伴随淋巴结。 (2)采用气管内插管全身麻醉。取截石位,头低足高30°,气腹完成后手术台向左侧倾斜30°以免小肠阻挡视野。术者站位于病人的两腿中间, 第一、二助手站位于病人两侧, 术者也可站在病人左侧。 (3)脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。维持腹内压在12~15 mmHg。通常在脐孔处也可在耻骨上行10 mm 戳孔放置镜头,在脐左5 cm 偏下行12 mm 戳孔为主操作孔,在右下腹、左右上腹锁骨中线各行5 mm 戳孔。 (4)腹腔探查:确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。 (5)操作常采用由内向外、从下向上、先处理血管和非接触肿瘤的方法。沿肠系膜上血管投影处打开结肠系膜, 并解剖出回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管, 分别置以血管夹夹闭并剪断,同时清扫血管根部淋巴结。在胃网膜弓外分离切断胃结肠韧带, 结肠肝曲横结肠肿瘤需切断胃网膜右血管分支, 清除幽门下方淋巴结群。 (6)沿结肠外侧自髂窝至结肠肝曲,切开后腹膜,将升结肠从腹后壁游离。注意勿损伤十二指肠腹膜后部、输尿管、肾脏、精索内(或卵巢) 血管。 (7)上腹或脐孔下作与标本相应大小的小切口,塑料套保护切口。体外切除右半结肠,包括肿瘤、结肠系膜和足够肠段(回肠末段、盲肠、升结肠和右半横结肠)。一般作回肠横结肠端端吻合(也可作端侧吻合)。先以稀聚维酮碘(PVP-I)涂抹两侧肠端, 然后吻合。横结肠系膜与回肠系膜的游离缘可缝合关闭,也可不缝合。 (8)关闭小切口后,重新建立气腹,冲洗腹腔,放置引流,查无出血后关腹。 2. 腹腔镜横结肠切除术:适用于横结肠中部癌。 (1)采用气管内插管全身麻醉。病人取仰卧位,双腿分开30°~45°,头高足低位15°~20°,并可根据手术需要而调节手术台倾斜方向和角度。术者分离右半胃结肠韧带时站于病人左侧,分离左半胃结肠韧带时则站于右侧,持腹腔镜者站位于病人两腿间, 另一助手站位于手术者对侧。 (2)一般采用4 孔法。脐下行10 mm 戳孔放置镜头,右中腹行10 mm 戳孔、左中腹行10~12 mm 戳孔和剑突与脐间行5 mm 戳孔。可根据肿瘤位置调整穿刺部位,并根据实际情况调换超声刀及操作钳甚至腹腔镜的位置。 (3)探查:置入30°腹腔镜探查腹腔,了解病变的位置、大小及其与周围器官的关系,了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况,以确定肠管切除的范围。 (4)游离横结肠:沿胃大弯网膜血管弓下方切开右侧胃结肠韧带,松解肝曲,注意勿损伤十二指肠及胆管。切开左侧胃结肠韧带, 松解脾曲,提起横结肠,辨认横结肠系膜的血管,分离横结肠系膜根部,在结肠中动脉根部上钛夹后予切断,并切断横结肠系膜。 (5)取出病变肠段:扩大第4 孔至相应大小,用塑料袋保护切口后取出已游离病变肠段。 (6)切除吻合:在体外距肿瘤10~15 cm 切除肠段,并行肠管端端吻合,缝合关闭肠系膜裂孔。 (7)缝合戳口:吻合后肠段回纳腹腔,缝合小切口,重建气腹,检查腹腔内有无出血,冲洗腹腔,放置引流,取出套管,皮下缝合戳口。 3. 腹腔镜左半结肠切除术: 适用于结肠脾曲、降结肠和乙状结肠的恶性肿瘤。切除范围应包括横结肠左半部、脾曲、降结肠、乙状结肠以及相应的系膜和血管,如脾门部有淋巴结肿大亦应做清除。 (1)采用气管内插管全麻,通常病人取截石位,头低足高至15°~20°,向右倾斜15~20°。术者及扶镜助手站位于手术台的右侧, 第一助手站位于病人两腿间。 (2)戳孔选择:脐孔放置镜头;右、左肋缘下3~5 cm 锁骨中线上各行一5 mm 戳孔;在脐左侧腹直肌外缘行12 mm戳孔,可经扩大后用于取出标本;右下腹行5 mm 戳孔。 (3)于腹主动脉前打开结肠右侧腹膜,分离左结肠动、静脉以及乙状结肠动、静脉的1~2 分支,结扎后切断,并分离结肠系膜, 注意保留肠段的血液供应。 (4)剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜,分离左侧结肠及其系膜,注意勿损伤输尿管及精索内(或卵巢)动静脉。 (5)打开胃结肠韧带,分离结肠脾曲。分离并切断结肠中动静脉左支。 (6)切断附着于胰腺体、尾部下缘的横结肠系膜根部,注意勿损伤中结肠血管。 (7)体外切除左半结肠,包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜,作横结肠-乙状结肠端端吻合。关闭系膜孔。 (8)关闭小切口后,重新建立气腹,冲洗腹腔,查无出血后,放置引流,关腹。 4. 腹腔镜乙状结肠切除术:适用于乙状结肠中下段癌。腹腔镜乙状结肠切除术的体位、戳孔、手术步骤与腹腔镜低位直肠前切除术(Dixon 手术) 相似,体外切除乙状结肠,包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜,作降结肠-直肠端端吻合。若肿瘤部位较高或乙状结肠较游离时可把肠段拉出腹腔外切除及吻合,既可简化手术,又可节省昂贵的吻合器的费用。二、腹腔镜直肠癌手术 1. 经腹直肠切除吻合术(LAR):适用于直肠中、上段癌。 (1)气管插管静吸复合全身麻醉。病人取头低足高30°的膀胱截石位。 (2)术者站位于病人右侧,第一助手站位于病人左侧,持镜者站位于术者同侧。 (3)脐孔或脐上行10 mm 戳孔用于安置30°斜面镜头。左、右脐旁腹直肌外缘行5 mm 戳孔安置器械,右下腹行12 mm 戳孔作为主操作孔。如术中不用结扎带牵引结肠,则左下腹可加行一个5 mm 戳孔。 (4)分离乙状结肠系膜的右侧,分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向,解剖暴露肠系膜下动脉和静脉,清扫血管根部淋巴结,切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。但有时应注意保留结肠左动脉,以避免吻合口血供不足而产生吻合口瘘。 (5)沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离,低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。 (6)切开直肠前腹膜返折,于Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离(女性在直肠生殖膈平面进行分离)。切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠游离至肿瘤下方至少3 cm。 (7)在肿瘤下方3 cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。在下腹作相应大小的小切口,用塑料袋保护好切口,将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外,切除肠段。将圆形吻合器抵钉座放入近端结肠,重新建立气腹,使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠-直肠端端吻合。吻合口必须没有张力。 (8)对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的病人可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。 (9)冲洗盆腔后,吻合口附近放置引流管。 2. 腹腔镜腹会阴直肠癌切除术(APR):适用于直肠下段及肛管癌和某些无条件作保留肛门的直肠中段癌病人。病人体位和套管穿刺针放置与直肠前切除术相同。 (1)在腹主动脉前打开后腹膜, 游离、切断肠系膜下动脉或乙状结肠动脉及其伴行静脉。由内侧向外侧分离结肠系膜, 剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。应注意勿损伤双侧输尿管及其周围组织, 并注意其走向。 (2)切开其左侧后腹膜, 将乙状结肠系膜从后腹膜壁游离。 (3)游离直肠时,应在其固有筋膜与盆壁间隙内进行,操作轻柔。先分离其后部及侧部,下达尾骨尖及两侧肛提肌平面,再分离直肠前方至前列腺尖端平面。 (4)切断两侧韧带,靠近盆壁向下游离直肠,清除两盆壁脂肪淋巴组织。 (5)按无菌技术要求在腹腔内用线形切割器或体外直接切断乙状结肠,在左下腹适当位置作腹壁造口。 (6)会阴组:肛门需作双重荷包缝合。环绕肛门作皮肤梭形切口,应较广泛切除坐骨直肠窝脂肪组织。 (7) 尾骨前切断肛尾韧带,在两侧靠近盆壁处分离并切断肛提肌。向前牵拉肛管, 横行切开肛提肌上筋膜, 进入直肠后骶前间隙,将肛提肌上筋膜向两侧剪开扩大,并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出。 (8)切断肛门外括约肌深部向前的交叉纤维, 将食指及中指伸入盆腔置于前列腺(阴道后壁)与直肠间,剪断直肠前的附着肌肉,将直肠切除。分离直肠前壁时,需防止损伤尿道及阴道后壁,注意避免直肠前壁穿通,污染伤口。 (9)直肠切除后,标本从会阴部取出,用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔,彻底止血。会阴部切口皮下组织及皮肤分层缝合,置引流管。对已污染的伤口,会阴部切口不宜缝合,以油纱布或碘仿纱布填塞
腹部外科手术实用原则与技巧腹部外科手术实用原则与技巧 转载丁香园 发布日期: 2007-06-21 21:42 文章作者: liuuu 文章来源: 丁香园 关键词: 外科 手术 经验 技巧 1.不得违背医学伦理去做手术 2.不开连自己都不放心的手术 3.不随意放弃原定的手术方案而降低手术质量 4.不能只盯住手术野而不顾及患者的整体情况 5.再熟的手术也不得大意 6.手术中不要一遇到困难就打退堂鼓 7.不打乱手术进程,不破坏手术节奏 8.手术中不要一意孤行 9.不要标新立异而独出心裁,随意翻新花样 10.不要忘记有时撤退也是一种有益的选择 11.不图毛糙快 12.不要怕修正自己手术中的错误 13.遇事不慌张 14.不要过分在意手术时间 15.相同的错误不要重犯 16.再手术需要慎重但不要犹豫不决 17.不顾手术后生活质量的手术有害无益 基本操作 (一)无菌操作 1.不忘无菌手术发生感染是外科医生的耻辱 2.口罩上不要露出鼻子 3.颜面部不要离手术台太近 4.不乱丢放脏纱布 5.不要忘记换下破损的手套 6.缝皮前不要忘记洗手 7.不要忘记消毒接触的器械和手指 8.擦拭胃肠腔内的纱布不用第二次 9.吸引器有菌的和无菌的不能混用 10.不用标注不明或过期失效的一次性材料 (二)结扎 1.不做不确实的结扎、不打滑结 2.打结时不要断线 3.不用太粗的线结扎 4.不要在打第一个结时双手就交叉 5.用合成线结扎时不要忘记打第三个结 6.不得大块结扎大网膜 7.集束结扎线不得剪得过短,吻合口线不要剪得过长 8.结扎时不得牵拉组织 9.外科医生都不得放弃练习结扎 (三)止血 1.不得放任活动性出血 2.不因出血点小而疏于止血 3.不要忘记全身和局部易出血因素的存在 4.意外的出血不得乱夹乱扎 5.不要忽视器官断面的出血 6.不用纱布擦搓出血部位 7.在确认无出血之前不得关腹 (四)缝合 1.缝合时拔针抽线不要过快 2.不对脾脏随意下针乱缝 3.缝合不要过紧、过松、过疏、过密 4.不要用器械吻合来掩饰自己缝合技术的拙劣 5.不要认为吻合器都是好的 (五)切开与显露 1.手术切口不都是越小越好 2.不要死拉钩、拉死钩 3.不要将创口和内脏裸露在外 4.大棉垫的系带不得塞进腹内 5.不得在眼睛看不到的地方钳夹 6.不在一处做过深的游离,不在小视野内盲目操作 7.不要闲置左手 8.游离肿块不得孤军深入,要学会打包围战 (六)探查 1.开腹后探查不得马虎了事 2.探查不得从病变部位开始 3.手术探查不得“翻箱倒柜”,费时过长 4.术中不得忽视出血颜色的变化 (七)引流 1.引流管头部不得靠近吻合口 2.引流管固定线不要离皮肤太远 3.引流管不要从原切口引出体外 4.不过分相信和依赖引流管 5.该放的引流物不要犹豫 6.吸引器负压不得太大 (八)无瘤化操作 1.不在癌肿上操作 2.不随意扩大癌根治手术范围 3.不用手直接接触肿瘤 4.不要忘记肿瘤的综合操作 (九)器械使用 1.止血时血管钳不要张口太大 2.圆弧刀片不用刀尖,尖刀片不用刀腹 3.持针器长轴不要和切口长轴成角 4.不得将带钩的器械用在腹腔内操作 5.手和器械不得放在患者的胸前。